Gmina Pawłowice

Program pomocy stypendialnej dla uczniów
M O T Y W A C J A

Urząd Gminy Pawłowice, ul. Zjednoczenia 60    43-250 Pawłowice

			

_______________________________________________________________________________________________________

WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM „MOTYWACJA”

WNIOSKODAWCA (RODZIC, PRAWNY OPIEKUN, PEŁNOLETNI UCZEŃ) 

Imię ………………………………………   Nazwisko ………………………………………    

Miejsce stałego zameldowania: 

ul. ……………………………………………………………… nr domu …………………… nr lokalu ……………… miejscowość ……………………………………………

Kod pocztowy ……………………  poczta ………………………………………………………………………… tel. ……………………………………………………………

Data urodzenia ………………………………………     

DANE UCZNIA UBIEGAJĄCEGO SIĘ O STYPENDIUM 

Imię …………………………………………………   Nazwisko ……………………………………………………   PESEL ………………………………………………    

Data urodzenia………………………………………….imiona rodziców ………………………………………………………………………  

Miejsce stałego zamieszkania: 

ul. ……………………………………………………………… nr domu …………………… nr lokalu ……………… miejscowość ……………………………………………

Kod pocztowy ……………………………  poczta ………………………………………………………………………… 

Dane o nauce ucznia w roku szkolnym bezpośrednio poprzedzającym okres składania wniosku.

Pełna nazwa szkoły …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres szkoły …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Klasa ……………………………………

Średnia ocen na świadectwie- ………………………

Ocena z zachowania …………………………………………

Sukcesy ucznia w roku szkolnym bezpośrednio poprzedzającym okres składania wniosku,
na szczeblu co najmniej wojewódzkim:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dane o nauce ucznia w bieżącym roku szkolnym. 

Pełna nazwa szkoły …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adres szkoły …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Klasa ……………………………………

Załączniki:
1.	kopia świadectwa,  
2.	dokumenty potwierdzające osiągnięte sukcesy w roku szkolnym bezpośrednio poprzedzającym okres składania wniosku – dyplomy, zaświadczenia itp. 

Oświadczam, że uczeń ubiegający się o stypendium nie otrzymuje innego stypendium 

finansowanego z budżetu gminy Pawłowice. 

…………………………………………………………                                           ………………………………………………………………………

(miejscowość, data) 							   (podpis wnioskodawcy)

Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych

Ja, niżej podpisana(y) 

…......................................................................................oświadczam, iż wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych/i/danych osobowych mojego dziecka/danych osobowych osoby pozostającej pod moją opieką* zawartych we Wniosku  o przyznanie  stypendium w ramach Programu pomocy stypendialnej dla uczniów „Motywacja” oraz wizerunku mojego dziecka, do celów związanych z przeprowadzeniem procedury  przyznania stypendium w ramach Programu pomocy stypendialnej dla uczniów „Motywacja” oraz  publikacji informacji o przyznanym stypendium w mediach, zgodnie 
z  art. 6  ust. 1 lit a)  Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27 kwietnia  2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych
oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE  (Dz. Urz. UE L 2016 Nr 119, s.1)

Klauzula informacyjna 
Oświadczam, że zgodnie z  art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27 kwietnia  2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych
w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych - RODO) (Dz. Urz. UE L 2016 Nr 119, s.1) zostałem(am) poinformowana (y) przez Urząd Gminy Pawłowice i przyjmuję do wiadomości, iż:  
1.	Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Gminy Pawłowice  jest Wójt Gminy Pawłowice z siedzibą w  Urzędzie  Gminy Pawłowice, ul. Zjednoczenia 60, 43-250 Pawłowice, tel. 32 47- 56-300, adres e-mail: gmina@pawlowice.pl;
2.	Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: ul. Zjednoczenia 60, 43-250 Pawłowice,   tel. 32 47- 56-312, adres e-mail: i.kielkowska@pawlowice.pl;
3.	Celem przetwarzania danych osobowych  jest przeprowadzenie procedury przyznania stypendium w ramach Programu pomocy stypendialnej dla uczniów „Motywacja”  oraz publikacji informacji o przyznanym stypendium w mediach;
4.	Przetwarzanie, podanych danych osobowych, odbywa się na podstawie art.  6 ust. 1 lit a)  i b)  RODO - osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów, przetwarzanie jest niezbędne do wykonania umowy, której stroną jest osoba, której dane dotyczą;
5.	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazane odbiorcom, państwom trzecim, organizacjom międzynarodowym, innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa;
6.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celu, wskazanego w pkt 3, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji (10 lat, licząc od 1 stycznia roku następnego po dacie zakończenia sprawy);
7.	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne dla celów przyznania stypendium w ramach Programu pomocy stypendialnej dla uczniów „Motywacja”;
8.	Na podstawie art. 15 – 19  RODO, przysługuje Pani/Panu  prawo dostępu do treści swoich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;
9.	Ma Pani/Pan prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
10.	Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania;
11.	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego – prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych,  gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących, narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

…………………………………………………………………………………                         …………………………………………………………………………………
miejscowość, data 							        podpis wnioskodawcy